Prot.n. ___________ del ____________________     								        
Evasa il _____________                        
						         
Pubblicizzato il ____________________		Al Centro per l'impiego di 	

	RICHIESTA NOMINATIVI PER ASSUNZIONE

	Cognome nome Famiglia ________________________________________________________________

	Codice Fiscale ________________________________________________________________________

Sede lavoro _______________________ Via ________________________________________________

Referente della Famiglia _______________________________ Tel.______________________________

Fax ________________________________________________Tel.______________________________

Modalità ritiro elenco nominativi: Fax ‘    Tel. ‘    A mano ‘

	RICHIESTA di:

N. _1_ Qualifica ___ASSISTENTE DOMICILIARE _______________   Sesso   ‘   M   ‘   F
             La qualifica non comporta competenza in materia infermieristica  
CONVIVENTE  ‘ SI    ‘ NO                Ore settimanali: _____
CONTRATTO:  TEMPO INDETERMINATO ‘   TEMPO DETERMINATO N° MESI_________                 

Mansioni da svolgere___________________________________________________________________

Particolari requisiti_(iniezioni, uso sollevatore, etc…)_________________________ ________________ 

Età ___________  Patente ________  Automunito  � SI  � NO

Condizioni della persona da assistere:

           Autosufficiente
          Non autosufficiente
          Parzialmente autosufficiente

Note_______________________________________________________________________________

		    FIRMA dell’assistito o del referente 

					      			       ____________________________________