Author: Ambrosino Elisabetta
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Company: Regione Emilia Romagna

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCHE DA BOLLO
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Allegato n.1

Il/La sottoscritto/a  ______________________________________________________________________
nato a __________________________________ Prov_________  il ______________________________
Codice Fiscale _________________________________________________________________________
nella sua qualità di rappresentante legale della Ditta____________________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n. 445/2000 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi

DICHIARA

che la marca da bollo n° ____________________
apposta nello spazio sottostante sull'originale della presente dichiarazione è stata annullata ed è utilizzata
per la presentazione della richiesta di certificato di ottemperanza (ex art. 17 Legge 12/03/1999 n. 68)

che la marca da bollo n° ___________________
apposta nello spazio sottostante sull'originale della presente dichiarazione è stata annullata e verrà utilizzata
per il rilascio del certificato di ottemperanza (ex art. 17 Legge 12/03/1999 n. 68)

L'originale della presente dichiarazione è custodito dal sottoscritto (con impegno di metterlo a disposizione per eventuali controlli e verifiche ai sensi di legge) presso la sede della Ditta, sita in:
Località _______________________________ Via ______________________________________n°____

___________________________, Li _______________

            _______________________________________

il Dichiarante

Nota: ai sensi dell'art 38 del D.P.R. del 28.12.2000, n. 445 la dichiarazione è sottoscritta dal legale rappresentante. Il presente modulo, compilato in ogni sua parte, è da allegare scansionato obbligatoriamente alla richiesta di certificato di ottemperanza, unitamente ad una copia di un documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità.